1. Главная
  2. Библиотека врача
  3. iDoctor
  4. 2012
  5. №5
  6. Диагностика и лечение...

Диагностика и лечение тромбоза подкожных вен нижних конечностей

617

Н.Д. Плеханова

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей.

Мне нравится 0

Клинические варианты

Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье подкожной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в т.ч. и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

Клинические признаки:

  • боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;
  • полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
  • при пальпации – шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
  • местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, т.к. возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен, и даже ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илеокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования может препятствовать метеоризм.

Показания к госпитализации

  • первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
  • первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
  • распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);
  • симптомы ТГВ;
  • симптомы ТЭЛА.

Пациентов с тромбозом подкожных вен следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар.

Лечебная тактика

Представляется целесообразной более активная хирургическая тактика при тромбозе подкожных вен на фоне варикозной болезни (табл. 1).

Таблица 1

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

  • активный режим;
  • эластическая компрессия нижних конечностей;
  • системная фармакотерапия;
  • местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС).

Системная фармакотерапия: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ), которые несколько выше, чем обычные профилактические (см. Приложение), как минимум в течение 4 недель. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К – антикоагулянтов непрямого действия (АВК); варфарина с целевым МНО 2,5 (2,0–3,0). При этом следует соблюдать правила перехода с парентерального введения гепарина на прием АВК, изложенные в Приложении.

Антикоагулянты в терапевтических дозах абсолютно показаны всем больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему или развился симультанный ТГВ. При выраженном болевом синдроме возможно использование НПВС внутрь в течение 7–10 дней.

Оперативное лечение

1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 недели заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.

2. Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 недель) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства ниже уровня коленного сустава на голени.

3. Кроссэктомия (операция Троянова–Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно ее проводят под местной анестезией.

4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального соустья. Операция может быть произведена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняют при тромбозе перфоранта.

Приложение. Средства профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений

Таблица 2

Таблица 3

Н.Д. Плеханова

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (координаторы проекта: академики РАН и РАМН В.С. Савельев, Е.И. Чазов, академики РАМН Е.И. Гусев, А.И. Кириенко).

Ключевые слова

  • тромбоз подкожных вен
  • венозные тромбоэмболические осложнения
  • тромбофлебит

Подписка

Купить статью
(55 руб.)
Купить номер
(66 руб.)
Подписаться на
издание

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)
Отменить

Мы в соцмедиа

vkontakte facebook twitter

Партнеры

Главная
Новости
Статьи
Библиотека
Контакты
www.bionika-media.ru

{"loading":"\u0417\u0430\u0433\u0440\u0443\u0437\u043a\u0430...","close":"\u0417\u0430\u043a\u0440\u044b\u0442\u044c","yes":"\u0414\u0430","no":"\u041d\u0435\u0442","proceed":"\u041f\u0440\u043e\u0434\u043e\u043b\u0436\u0438\u0442\u044c","conf_del":"\u0412\u044b \u0434\u0435\u0439\u0441\u0442\u0432\u0438\u0442\u0435\u043b\u044c\u043d\u043e \u0445\u043e\u0442\u0438\u0442\u0435 \u0443\u0434\u0430\u043b\u0438\u0442\u044c","cancel":"\u041e\u0442\u043c\u0435\u043d\u0438\u0442\u044c","datetime":{"names":{"day":"\u0434\u0435\u043d\u044c","month":"\u043c\u0435\u0441\u044f\u0446","year":"\u0433\u043e\u0434","time":"\u0432\u0440\u0435\u043c\u044f"},"months":["\u044f\u043d\u0432\u0430\u0440\u044f","\u0444\u0435\u0432\u0440\u0430\u043b\u044f","\u043c\u0430\u0440\u0442\u0430","\u0430\u043f\u0440\u0435\u043b\u044f","\u043c\u0430\u044f","\u0438\u044e\u043d\u044f","\u0438\u044e\u043b\u044f","\u0430\u0432\u0433\u0443\u0441\u0442\u0430","\u0441\u0435\u043d\u0442\u044f\u0431\u0440\u044f","\u043e\u043a\u0442\u044f\u0431\u0440\u044f","\u043d\u043e\u044f\u0431\u0440\u044f","\u0434\u0435\u043a\u0430\u0431\u0440\u044f"]}}

Меню

Главная Новости
ВсеФедеральныеРегиональныеЗарубежные
Темы
ВсеОрганизация здравоохраненияМедицинское правоРаботаОбразование
Библиотека врачаСправочники
ПерсоныОрганизации
ДокументыО Медвестнике
КонтактыВакансииПодпискаРекламодателям

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы

Авторизация Регистрация