Вся информация, размещенная на сайте Medwind.ru, получена из открытых источников и представлена к просмотру  исключительно в ознакомительных целях. Все авторские права на данный файл сохранены за правообладателем. Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено. Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и является рекламой бумажных изданий таких документов. Все авторские права сохраняются за правообладателем. При использовании материала ссылка на сайт обязательна!
По первому требованию правообладателя материал будет удален с сайта.
Реклама на сайте, приглашаем к сотрудничеству, контактная информация:

Тромбоэмболия легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - экстренное состояние, возникающее в результате отрыва тромба возникшего в венах большого круга кровообращения (в правых отделах сердца, из тромбированных глубоких вен нижних конечностей, таза или нижней полой вены) и миграцией его по венозной системе в легочную артерию. Актуальность проблемы состоит в высокой смертности сопровождающую ТЭЛА.
Основным источником ТЭЛА является флеботромбоз подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены (при этом риск развития ТЭЛА составляет 45%). Риск развития ТЭЛА при флеботромбозе берцового сегмента составляет 3%.

Чаще всего тромбоэмболия легочной артерии возникает из эмболоопасных тромбозов (флотирующих тромбов) системы нижней полой вены.
Флотирующим считается тромб, когда проксимальный его конец не фиксирован к сосудистой стенке (более 5 см) и существует большой риск его отрыва и переносом током венозной крови в легочной ствол (легочную артерию). Оклюзирующие тромбы плотно фиксированы к венозной стенки и риск их отрыва минимален.  Medwind.ru

   Патогенез тромбоэмболии легочной артерии. Происходит отрыв тромба и он током крови переносится в легочной ствол (легочную артерию), при этом происходит механическая обструкция сосудов и уменьшения сосудистого русла легких. При этом происходит повышение легочного сосудистого сопротивления (легочная гипертензия), это приводит к гемодинамической перегрузке правого желудочка, его дилатацией; снижению правожелудочкового перфузионного давления и повышением потребления им кислорода - развивается правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце). Также развитию правожелудочковой недостаточности способствует снижением сократимости миокарда в условиях его ишемии и гипоксемии. В тяжелых случаях происходит снижение наполнения левого желудочка и падение сердечного выброса, что приводит к развитию шока. Также артериальная гипотония обусловлена рефлексом Парина-Швигка (рефлекторное влияние с легочных артерий).
При тромбоэмболии легочной артерии происходит рефлекторный спазм всех легочных артерий и артериол, бронхоспазм, рефлекторная одышка. Это чаще всего происходит при ТЭЛА мелких ветвей.
     Тяжесть гемодинамических нарушений чаще всего зависит  от объема тромбэмболов. Но также нужно учитывать, что тромбэмболы в легочной артерии могут нарастать, поэтому важно вовремя начать лечение.

Острая легочная гипертензия клинически проявляется при обструкции более 25% легочного артериального русла. Острая легочная гипертензия считается, если давление в легочной артерии более 25 мм.рт.ст. в покое или выше 30 мм.рт.ст. при нагрузке. Легкая легочная гипертензия - 25-30 мм.рт.ст.;  умеренная - 30-45 мм.рт.ст.; тяжелая - более 45 мм.рт.ст.
  В последующем с тромбэмболом происходит соединительнотканная деформация, постэмболическая окклюзия остается на всю жизнь пациента. Развивается выраженная хроническая легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце. Medwind.ru
  
     Риск развития тромбоэмболических осложнений:
1. Низкий риск (менее 0,02%) - возраст менее 40 лет, неосложненные операции, минимальный срок иммобилизации.
2. Умеренный риск (0,2-0,5%) - общехирургические вмешательства у лиц старше 40 лет, ОИМ, перелом голени моложе 40 лет.
3. Высокий риск (1-5%) - операции эндопротезирования суставов, остеосинтез бедренной кости, перелом костей таза, перелом бедренной кости, политравма, ранее перенесенный тромбоз или эмболия, онкологические операции.

  Клиника тромбоэмболии легочной артерии.
Клинические проявления и прогноз зависят от объема тромбэмболов и выраженности гемодинамических расстройств.
Существуют две клинические формы ТЭЛА (классификация): циркуляторная (острая сердечнососудистая недостаточность),  респираторная (легочно-плевральный синдром).
Также тромбоэмболию легочной артерии делят на: массивную (более 50% сосудов), субмассивную (30 - 50%) и ТЭЛА мелких ветвей (менее 30%).
    ТЭЛА развивается внезапно, когда на фоне удовлетворительного состояния у больного резко возникает коллапс, инспираторная одышка (дыхательная недостаточность), цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсация шейных вен, боли в грудной клетке, гипотония, тахикардия (или нарушение ритма), акцент пульмонального компонента второго тона сердца на легочной артерии; также могут быть  кашель, влажные или сухие хрипы, кровохарканье и плеврит. Чаще всего оно развивается при ходьбе, физической нагрузке, вставании с постели, в туалете. Этому состоянию может предшествовать в течении нескольких дней отек нижней конечности (флеботромбоз). Большой процент тромбоэмболий возникают у больных, находящихся на постельном режиме более 3 суток, после ортопедических операций, гипсовых иммобилизаций, операций на органах брюшной полости, у раковых больных, при ожирении, у пациентов с острым инфарктом миокарда и после аортокоонарного шунтирования, находящиеся в реанимации.   Это возникает в результате длительного нахождения больного на постельном режиме, длительной иммобилизации конечности, при этом развивается острый флеботромбоз с последующей тромбэболией легочной артерии. При сопутствующей сердечно-легочной патологии или ТЭЛА мелких ветвей может быть стертая клиническая картина и поставить диагноз может быть трудно.
    Тромбоэмболия мелких ветвей имеет скудную клиническую картину, появляется одышка, слабость, потливость. В дальнейшем у больного появляется инфарктная пневмония (чаще в связи с этим и госпитализируется больные).
    Субмассивная ТЭЛА протекает в виде респираторной формы (дыхательная недостаточность).
    При массивной тромбоэмболии легочной артерии происходит легочная эмболия крупным тромбом, развивается артериальная гипотония, тахикардия (или нарушение ритма), тяжелая гипоксемичекая дыхательная недостаточность, острая правосторонняя дыхательная недостаточность, шок. Массивная ТЭЛА сопровождается высокой летальностью, до 70% больных умирают в течении 1 часа.
Выделяют три формы массивной ТЭЛА:
- молниеносная: внезапная остановка сердечной деятельности;
- циркуляторная: клиника кардиогенного шока с картиной правосердечной недостаточности;
- респираторная: тяжелые признаки дыхательной недостаточности, одышка, тахипноэ, диффузный цианоз,
   Инфаркт легкого - начинает формироваться  через 24 часа после окклюзии легочной артерии и продолжается 5-6 суток. В дальнейшем в 90% случаев развивается постинфарктная пневмония, в 36% - плеврит, - в 30% ателектаз, в 10% - абсцедирование, эмпиема плевры.
    При развитии инфаркта легкого у больного появляется боль в грудной клетке, кровохарканье, признаки интоксикации. При развитии постинфарктной пневмонии присоединяется лихорадка, лейкоцитоз, усиливается дыхательная недостаточность, интоксикация. Medwind.ru
  
     Диагностика тромбоэмболии легочной артерии.
1. Наличие признаков флеботромбоза нижних конечностей и в дальнейшем развитие клиники ТЭЛА.
2. ЭКГ: признаки перегрузки правого желудочка и легочной гипертензии - синдром McGinn-White, инверсия или двухфазный зубец Т в v1-3, элевация сегмента STIII при одновременной депрессии сегмента STII; резко возникшие блокада правой н.п. Гиса, экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, асистолии, появление P-pulmonale.
3. Рентгенография грудной клетки.
Инфаркт легкого визуализируется в виде треугольной тени, который соответствует пораженному сегменту, основание сегмента направлено к плевре, а  вершиной направлено к корню легкого.  Это классический рентгенологический признак, но его не всегда можно выявить.
Увеличение размеров центральных легочных артерий, выбухание легочного конуса или размеров правой половины сердца. Зоны олигемии (признак Вестермака), дисковидные ателектазы, релаксация купола диафрагмы.

4. ЭХОКГ - выявляются признаки перегрузки правого желудочка (легочная гипертензия), дилатация правого желудочка, уплощение и парадоксальное движение МЖП, ослабление сокращения ПЖ, легочная артериальная гипертензия, гипертрофия правого желудочка (при длительной легочной гипертензии).
5. Достоверными методами выявления ТЭЛА являются: ангиопульмонография (золотой стандарт в диагностике ТЭЛА - при этом выявляется локализация и массивность тромбэмбола), контрастная компьютерная томография, вентиляционно-перфузионная сцинтиография.
Ангиографические признаки ТЭЛА: дефекты наполнения, ампутация сосудов, стеноз сосудов, резкие зигзагообразные деформации контуров сосудов. Medwind.ru

  Лечение тромбоэмболии легочной артерии.
1. Лечение флеботромбоза - см. статью флеботромбоз.
2. При массивной ТЭЛА проводят реанимационные мероприятия: массаж сердца, ИВЛ.
Инфузионная терапия под контролем ЦВД (не более 15 см вод ст). Инотропная поддержка (добутамин 5-10 мкг/кг/мин, допамин 5-17 мкг/кг/мин, мезатон).
3.Антикоагулянтная терапия. Сразу вводится 5 - 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно. Затем по 5-7,5 тыс ЕД -  6 раз в день, под контролем АПТВ в 1,5-2  раза выше нормы. Длительность гепаринотерапии 5-7 суток. Также применяют НМГ: фраксипарин, клексан.
Антикоагулянтной терапии достаточно при ТЭЛА мелких ветвей.
В дальнейшем больной переводится на непрямые антикоагулянты (варфарин, дозу подбирают под контролем МНО 2-3), которые принимают в течении 6 - 12 месяцев.
Ривароксабан (Карелто) относится к антикоагулянтам современного поколения, прямым ингибиторам Xa фактора. Применяется для лечения венозных тромбозов, ТЭЛА, профилактики ОИМ и ОНМК в высокой группе риска.
При тромбозе глубоких вене используют следующую схему:
По 1 табл. (15мг) х 2 рвд - 3 недели,
затем по 1 табл. х 1 рвд -  3 - 6 мес. (длительность приема зависит от уровня тромбоза).

4. Фибринолитическая терапия: направлена на растворение тромба, эффективна в течении первых 5 суток. Применяют стрептокиназу 250-750 тыс ЕД/в первые сутки, затем по 100тыс/ЕД в течении 4 суток. Урокиназу - начальная доза 50-100 тыс ЕД/сут, поддерживающая 40 тыс ЕД/час.
Показанием к проведению тромболитической терапии является  субмассивная и массивная ТЭЛА: индекс Миллера более 22 баллов, перфузионный дефицит более 30 - 45%.
Тромболитическую терапию не проводят в течении 3 недель после лапаротомии, 6 недель - после сосудистых операций, 7 недель - после  родов.
5. Дезагреганты: аспирин 150 мг/сут, трентал, реополиглюкин, никотиновую кислоту.
6. Антибактериальная терапия - назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
7. Хирургические методы лечения. Их применяют при давлении в легочном стволе более 35 мм рт ст. или ангиографическом индексе более 27 баллов. Они направлены на профилактику ТЭЛА и восстановление проходимости после массивных ТЭЛА. Для решения этих задач применяют:
- эндоваскулярные операции: установка временного или постоянного кава-фильтра в нижнюю полую вену. Показанием к установке кава-фильтра является наличие флотирующего тромба (высокий риск ТЭЛА).
- рентгенэндоваскулярную тромболитическую реканализацию (тромболитическая терапия во время ангиопульмонографии).
- апликация нижней полой вены,
- перевязка магистральных вен,
- перевязка большой подкожной вены при восходящем тромбофлебите (профилактика ТЭЛА).
- эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен. Экстренная эмболэктомия показана при перфузионном дефиците более 60% и ангиографическом индексе более 27 баллов.
- эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.
- эмболэктомия через одну из главных легочных артерий.
8. У выживших пациентов, после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии в течении 6 месяцев формируется хроническая легочная гипертензия. В течении этого времени они нетрудоспособны (находятся на больничном листе). Им назначаются нитраты, антиаритмические препараты, вазодилататоры, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ; ограничивают физическую нагрузку.
9. В конце хотелось бы отметить, что тромбоэмболия легочной артерии сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией больных. Поэтому на первый план выступает профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
   Профилактика тромбоэмболии легочной артерии перед оперативным вмешательством: Гепарины (НМГ) ставятся за 12 часов до операции (при спинномозговой анестезии ставятся через 12 часов после операции).
- При низком риске: ранняя активизация, эластическая компрессия.
- Умеренный риск:  Фраксипарин 0,3 мл/сут или клексан 20 мг/сут. Эластическая компрессия нижних конечностей.
- Высокий риск: Фраксипарин 0,4мл/сут или клексан40 мг/сут, аспирин, эластические бинты.  При массе более 70 кг фраксипарин 0,6/сут.
Не болейте! Medwind.ru

                                                                                                          Стр 1,    2,   3
Медицинский сайт  Medwind.ru!
            Сосудистая хирургия.
                                                                Главная
Статьи сайта   Справочник лек. препаратов   Все для мамы!   Профилактика заболеваний   Анализы   Диеты, похудание    
Акушерство                   Гинекология                     Офтальмология              Урология        Улыбнись!
Анатомия                     Дерматология                 Реаниматология             Хирургия
Анестезиология            Инфекционные болезни    Серд-сосуд заболевания    Косметология
Внутренние болезни     Неврология                       Травматология             Медицинские диеты