вход

или
регистрация
помощь
Поможем найти врача
звоните (ежедн. с 08 до 21) +7 (495) 125 29 51
Главная > Болезни > Непроходимость выходного отверстия

Непроходимость выходного отверстия

ОПИСАНИЕ

Непроходимость выходного канала (затруднение оттока мочи), сопровождающееся спазмами и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить вероятность местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

ПРИЧИНЫ

Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чаше¬чек до наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.
У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной структуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного ка нала или сужению шейки мочевого пузыря.
У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала.
К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке.
Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников.
Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.
Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везикоуретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник(и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везикоуретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение анти микробной терапии.

СИМПТОМЫ

Основным симптомом является появление болей при мочеспускании. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей сильнее влияет скорость растяжения, а не его степень. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто отдаются в нижнюю часть живота, яички или половые губы.
Более медленно развивающиеся процессы, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки.
Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везикоуретерального рефлюкса.
Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией.
Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета.
Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению их концентрационной способности. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания наблюдается истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).
Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью.
Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кталлов, особенно кталлов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита).
При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии.
Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.
Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

ЛЕЧЕНИЕ

У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек.
В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области.
Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере, до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а так же состояние сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства.
Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек.
Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы.
Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем. Подход к лечению больного с обструкцией, связанной почечными камнями. В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей.
Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.
Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки.
При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.
Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия.
Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутриканальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем вне клеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой.
Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.
Читать полность ...
© MEDEE Inc. 2015
E-mail:
18+ 0.0353
Управление подпиской | Правила подписки() Доступ платный и составляет 74,51 руб. c НДС (для абонентов МТС) сроком на 6 дней и 20 руб. с НДС (для абонентов Билайн) сроком на 1 дней. Продление доступа происходит автоматически, посредством подписки. Для остановки подписки отправьте SMS с текстом СТОП533 – для абонентов МТС на номер 770785 (бесплатно),для абонентов Билайн СТОП на 9101 (бесплатно). Справки по телефону 8-800-555-5638 (звонок бесплатный).
Стоимость доступа к услугам контент-провайдера устанавливается Вашим оператором. Подробную информацию можно узнать в разделе «Услуги по коротким номерам» на сайте www.mts.ru или обратившись в контактный центр по телефону 8 800 333 0890 (0890 для абонентов МТС).