Лечение аденомы простаты: смена парадигмы

A. Tubaro

Потребовалось приблизительно столетие, чтобы в оперативном лечении больных аденомой предстательной железы вместо открытой аденомэктомии стали применять трансуретральную резекцию. Эти перемены не определялись лучшими клиническими результатами лечения, а основывались главным образом на лечебных и экономических выгодах. Открытая хирургия позволяет достичь более выраженной регрессии симптомов заболевания и наименьшего числа неудач оперативного вмешательства, но открытая аденомэктомия характеризуется и самым высоким уровнем осложнений, и более высокой стоимостью. Невозможно определить точную дату, когда трансуретральная резекция простаты (ТУРП) стала «золотым стандартом» лечения больных аденомой предстательной железы, но это постепенно произошло в большинстве стран из-за уменьшения количества коек для стационарных больных и сокращения времени госпитализации.

Несмотря на общее признание «золотого стандарта», альтернативные виды лечения активно развиваются на протяжении последних 15 лет, чтобы преодолеть некоторые ограничения ТУРП. Техникой операции достаточно трудно овладеть, и осложнения напрямую зависят от объема простаты. Хотя вклад медицинской индустрии в создание и продвижение новых методов лечения больных аденомой простаты бесспорен, также неоспоримы и требования урологического сообщества. Различные факторы определяют развитие альтернативных видов лечения: необходимость переместить лечение больных аденомой простаты из операционной и дать возможность амбулаторным, или офисным, урологам (категория, существующая только в некоторых странах) лечить пациентов, что позволит снизить затраты на оказание помощи. Кроме того, крайне актуальны лечение больных с высоким риском операции, уменьшение кровопотери у пациентов, часто принимающих антиагреганты и антикоагулянты, необходимо упростить тактику ведения при аденоме простаты большого размера и перевести методику оказания помощи больным в рутинную процедуру.

В 1990-х гг. появилась концепция минимально инвазивного лечения, которая стремительно получила распространение во всем урологическом мире, и каждый новый вид лечения больных аденомой простаты рассматривался как минимально инвазивный. Некоторые из них оказались не только минимально инвазивными, но и минимально эффективными. Другие методы лечения давали лучший клинический эффект по сравнению с лекарственной терапией, но значительно уступали операции. Не было достигнуто никакого согласия по вопросу минимального улучшения, позволяющего считать лечение эффективным. Основным и единственно важным параметром положительного клинического результата нового метода терапии является необходимость повторных лечебных воздействий, что заставляет проводить его экономическую оценку.

Рассматривая хирургические альтернативы стандартной ТУРП, можно выделить два различных преобладающих пути: уменьшение риска кровотечения путем улучшения инструментов, доставляющих энергию, и генераторов этой энергии. Были разработаны многочисленные модификации стандартных петель, включая роликовые электроды, утолщенные петли, биполярные петли, а также генераторы переменного тока и биполярные источники тока. Все новые устройства доказали эффективность в уменьшении кровопотери, сохранив при этом хорошие клинические результаты стандартной ТУРП. Некоторые из них не выдержали испытания временем, некоторые остались среди инструментов уролога, но ни одна из этих методик реально не заменила «золотой стандарт».

Лазеры были впервые применены в 1991 г., когда была проведена лазерная трансуретральная инцизия простаты (TULIP). Термическая энергия Nd:YAG лазера была направлена на то, чтобы вызвать коагуляционный некроз аденоматозной ткани. Операция была бескровной, но некротическая ткань, постепенно отходящая в течение нескольких недель после воздействия, зачастую приводила к появлению значительного количества обструктивных симптомов. Эта технология также применялась при визуальной лазерной абляции простаты (VLAP и всех ее модификации) и интерстициальной лазерной коагуляции (ILC). При других лазерных технологиях происходило выпаривание ткани предстательной железы, что позволяло значительно уменьшить объем простаты, быстро добиться создания простатической полости и минимизировать послеоперационный дискомфорт. Превращение твердого вещества в пар требует значительного количества термической энергии и температуры, превышающей 3000 °C. Более низкие температуры приводят к обычной вапоризации воды и коагуляции тканевых белков.

Большинство методик не позволяло достичь выпаривания ткани предстательной железы, пока недавно не был разработан мощный КТР-лазер, так же известный, как «зеленый». Энергия лазера селективно поглощается гемоглобином, но не водой. Вапоризация большого объема ткани простаты требует огромного количества энергии и современные КТР-лазеры высвобождают до 280 Вт во время однократного импульса. Это приблизительно в 1000 раз превышает энергии, применяемые в офтальмологии. Данные клиники Mayo и других центров демонстрируют возможность получения большой полости при минимальной кровопотере, что позволяет удалить уретральный катетер в течение нескольких часов после операции, и вслед за этим пациент может быть сразу же выписан. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) через 1 год в среднем снижался до 1,5 нг/мл, т.е. несколько превышал аналогичный показатель у больных после ТУРП (<1 нг/мл).

Работа гольмиевого лазера основана на другом источнике света, и его излучение значительно поглощается водой. Его также можно применять для вапоризации ткани простаты, хотя его эффективность относительно низка. Гольмиевый лазер идеально подходит для резания ткани и для «заваривания» мелких сосудов. Пионерская работа Р. Gilling и соавт. доказала, что трансуретральная лазерная гольмиевая энуклеация аденомы выполнима при применении гольмиевого лазера высокой мощности. Эта операция технически непроста, и кривая обучения значительна, но результаты операции выдающиеся. Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) рассматривается как идеальная альтернатива ТУРП и открытой аденомэктомии у больных с объемом предстательной железы более 100 г при минимальной кровопотере и коротком койко-дне. Эта технология доказала свою удивительную эффективность и при длительном наблюдении за больными. В работе группы под руководством Kuntz анализируется роль различных лазеров в лечении больных аденомой простаты, и автор высказывает мнение, что HoLEP - «не зависящий от размера новый «золотой стандарт» оперативного лечения этих пациентов». Это заключение, конечно, носит характер провокационный и дискуссионный [6].

Обзоры литературы основаны на тщательном анализе данных опубликованных статей и первоисточников. Интерпретация данных всегда критичная. Мы живем в удивительное время оценки результатов и методик лечения больных аденомой простаты. Как часто бывает в медицине, к «предмету», привлекавшему огромное внимание в 1990-х гг., интерес многими урологами был утерян в связи с разочарованием в новых технологиях. Однако другие исследователи продолжали свои изыскания даже в «темные времена», когда сессии по оперативному лечению больных с ДГПЖ были редкими на международных конгрессах.

Новый всплеск интереса был обусловлен быстрым распространением KTP-лазеров высокой мощности. Стали звучать лозунги «ТУРП умерла! Многие лета ТУРП!» Однако дискуссии продолжаются. В работе Kuntz фотоселективная КТР- лазерная вапоризация простаты представляется в качестве новой методики выпаривания ткани, сходной с гольмиевой лазерной вапоризацией, но с менее значительным сокращением объема простаты по сравнению с HoLEP. Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили высокую эффективность КТР-лазеров у больных с большим объемом простаты, но лишь в одной работе приведены пятилетние результаты наблюдения. Только время рассудит, подтвердятся ли блестящие результаты Malek другими исследователями. Конечно же, можно согласиться с мнением Kuntz, что «разработка КТР и гольмиевого лазеров высокой мощности стимулировала новый интерес к лазерной вапоризации/абляции простаты». Какая из этих двух технологий лучше и какая станет новым «золотым стандартом» лечения больных аденомой предстательной железы, покажет время.

Новые оперативные технологии важны лишь тогда, когда они позволяют изменить путь лечения наших больных. Неотвратимо надвигается то время, когда оперативное лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) будет осуществляться за один день. Технология, которая позволит нам достичь этой цели, станет новым «золотым стандартом».

Причин для этого множество. Пациенты отказываются от госпитализации из-за страха заражения мультирезистентными штаммами госпитальной инфекции. Число больничных коек во всем мире уменьшается в связи с ростом цен современной медицины. И в качестве нового стандарта во всех странах активно появляются однодневные стационары. Единичные публикации были посвящены ТУРП как операции с однодневной госпитализацией, и большинство урологов продолжают относиться к этому критично, так как это трудно осуществить со «стандартным» пациентом, особенно с учетом того, что средний объем простаты увеличился за последние годы.

Едва ли урологов заботит вопрос, будет ли технология с применением гольмиевого или КТР- лазера новым «золотым стандартом» лечения больных с ДГПЖ, но в будущем именно однодневное оперативное лечение больных аденомой простаты будет новым стандартом. Урологам необходимо разрабатывать эту концепцию и одну из новых технологий, так как больные предпочтут лечиться в новых высокотехнологичных, высокоорганизованных центрах лечения аденомы предстательной железы.

КОММЕНТАРИЙ

И снова исторический экскурс, но на сей раз на хирургическую тему. Оперативное лечение больных с ДГПЖ прошло несколько этапов. Первые шаги относятся к концу XIX века и совпадают с популяризацией открытых хирургических вмешательств. C 40-х годов прошлого века эндоскопчиеские методы лечения, и в частности трансуретральная резекция простаты, начали постепенно вытеснять аденомэктомию с места безусловного лидера. В течение последних 30-40 лет ТУРП является «золотым стандартом» хиругического лечения больных с ДГПЖ.

Давайте ответим себе на вопрос, каким критериям должен отвечать метод, претендующий на место «золотого стандарта»? Во-первых, он должен быть достаточно эффективным, во-вторых, обеспечивать хорошую безопасность, т.е. обеспечивать низкий риск развития осложнений, в- третьих, быть экономически оправданным, в-четвертых, отличаться хорошей морбидностью, т.е. хорошо переноситься пациентами. К этому списку следует отнести еще воспроизводимость, возможно более благоприятную кривую обучения, минимальную продолжительность госпитализации. Можно было бы продолжить этот список, но, пожалуй, и этих критериев уже достаточно - соответствовать им всем одновременно очень трудно. Появление в медицине восокотехнологичных операций, в ходе которых используются современные достижения науки и техники, ознаменовалось возникновением целого спектра малоинвазивных вмешательств, в их числе: лазерная аблация простаты с помощью гольмиевого и KTP-лазеров, интерстициальная лазерная абляция, биполярный ТУРП, роторезекция, энуклеация простаты гольмиевым лазером, вапоризация предстательной железы, электрохимический лизис, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, игольчатая абляция простаты, трансуретральная микроволновая терапия и т.д. Этот список можно дополнить еще добрым десятком методик, каждая из которых нашла своих адептов и недоброжелателей. Очевидно, мы стоим на пороге прихода нового «золотого стандарта» в хирургии простаты, но, какая из методик займет место ТУРП, пока остается неясным. Да, в общем, и трансуретральная резекция не торопится сдавать свои позиции - с приходом новых электрохирургических генераторов, биполярных методик, современных систем улучшенной визуализации, объемного 3D-видения, трансуретральной резекции тоже есть что противопоставить новым претендентам. Какая методика победит в этом споре - покажет время...

Канд. мед. наук П.И. Раснер

‹ Комбинированное медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы Вверх Прогрессирование доброкачественной гиперплазии простаты: систематический обзор пациентов, получавших плацебо в клинических испытаниях ›
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии

ТЕКУЩИЙ НОМЕР

Вход в аккаунт

Имя пользователя:
Пароль:
Яндекс.Метрика
© rmj-urology.ru — официальный сайт журнала "Международный реферативный журнал", 2009-2011 г