Обучение больных сахарным диабетом

Публикация основана на одной из глав книги

"Введение в диабетологию" (Руководство для врачей)

(Москва, 1998, Издательство "Берег")

Дедова И.И. Академик РАМН, директор Эндокринологического научного центра РАМН, заведующий кафедрой эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Фадеева В.В. врач-эндокринолог клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Презентация книги состоялась на 1-ом Российском Диабетологическом конгрессе в июле 1998 года. Авторы готовы рассмотреть предложения по закупке и распространению руководства по e-mail:

В настоящее время положение о том, что для эффективного лечения хронических заболеваний пациенты должны во многом взять на себя ответственность за состояние своего здоровья, не вызывает сомнения. Это возможно лишь в том случае, если больные соответствующим образом обучены постоянному контролю за своим заболеванием. Таким образом, для успешного лечения хронических заболеваний у медицинских работников появляется дополнительная роль, заключающаяся в обучении пациентов.

Активная и целенаправленная работа Европейской ассоциации по исследованию диабета (DESG – Diabetes Education Study Group) способствовала признанию на мировом уровне сахарного диабета (СД) в качестве модели для комбинированного биомедицинского, психологического и социального подхода к хроническому неинфекционному заболеванию.

В настоящее время обучение больных является обязательной и интегральной частью лечения СД любого типа. Общие цели и принципы социальной и медицинской защиты больных СД сформулированы в программе реализации Сент-Винсентской декларации (1989), которая является регламентирующим международным документом. В результате обучения больной СД должен узнать ответы на следующие вопросы:

- Зачем контролировать уровень глюкозы крови?

- Как контролировать уровень глюкозы крови посредствам правильной диеты, физической активности, приема таблеток и/или инсулина?

- Как контролировать свое состояние путем тестирования крови и мочи (самоконтроль) и как реагировать на результаты тестов?

- Каковы признаки низкого и высокого содержания глюкозы в крови и кетоза, как предупреждать развитие этих состояний и как их лечить?

- Что делать, если Вы заболели?

- Каковы возможные отдаленные осложнения, включая поражение глаз, нервной системы, почек, стоп и артерий, их профилактика и лечение?

- Как вести себя в различных жизненных ситуациях, таких как физическая нагрузка, путешествия, социальные мероприятия, включая потребление алкоголя ?

- Как справиться с возможными проблемами, касающимися трудоустройства, страховки, водительских прав?

 

Целью процесса обучения является не заполнение вакуума знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением СД в активном союзе с врачом.

Педагогические аспекты обучения

На нынешнем этапе развития диабетологии, когда накоплен богатейший материал по обучению больных, нельзя просто начать обучение на пустом месте или доложить о том, что обучение "успешно проводится" в каком-либо медицинском учреждении. Обучение должно быть научно организованным процессом от момента принятия решения об организации школы больных СД до проведения систематического, регулярного контроля качества.

Особенность лечения СД заключается в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания и уметь изменять лечение в зависимости от конкретной ситуации. Для достижения именно этой, конечной цели, программы обучения должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Такие программы, разделенные на учебные единицы, а внутри них - на "учебные шаги" - с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого "учебного шага" и содержащие в себе необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, называются структурированными. Эффективность обучения становится удовлетворительной только в том случае, если обучение по систематизированному плану длится в обще сложности не менее 15 часов.

Одна из целей обучения больных - формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы они смогли взять на себя большую часть ответственности за грамотное, самостоятельное лечение своего заболевания, т.е. изменение их поведения, связанного с диабетом. Следовательно, направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу "разумной достаточности". Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза СД, в медицинскую терминологию. Их затрагивают в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Обучение пациентов не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Ведь читая лекцию, специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Занятия с больным должны иметь форму беседы. Чтобы вовлечь пациентов в активную работы на занятиях, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Так, если в группе обучения присутствует пациент, оспаривающий какие-либо высказывания врача или медсестры, необходимо обосновать медицинскую точку зрения и сделать так, чтобы аргументы "спорщика" были опровергнуты другими пациентами. Больных, положительно и с готовностью воспринимающих содержание занятия, следует стимулировать к формированию важных выводов и подключить к обсуждению для подтверждения правильной точки зрения.

Не менее важна для обучения обратная связь - реакция обучающего на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или совсем неверными, причем обучающий не просто констатирует это ("да или "нет"), но и объясняет, почему ответ верен или неверен, а также включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекция неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный контроль за усвоением материала, достижением целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие начинается с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего. Таким образом, обучение эффективно только при проведении его "живым лицом" - врачом, медицинской сестрой и т.д. Аудиовизуальные средства (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению "живым лицом" или применяются для контроля полученных знаний; используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения, они неспособны выполнить его главную задачу - формирование новых мотиваций и изменения поведения. В этом принципиальное отличие программ лечения и обучения больных от обычных санитарно-просветительных мероприятий.

Основные вопросы организации обучения:

1. Наличие четко выработанной, "структурированной" программы обучения и медицинского персонала, владеющего этой программой. Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от больных:

А. Для больных ИЗСД;

Б. Для больных ИНСД на диетотерапии или терапии ТСП;

В. Для больных ИНСД на инсулинотерапии;

Г. Для детей с ИЗСД и для их родителей;

Д. Для больных СД с артериальной гиперттензией;

Е. Для беременных женщин с СД и др;

2. Выбор адекватной формы обучения. Основные формы обучения - групповая (группы не более 7 - 10 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными) и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном СД у взрослых, при СД у беременных).

3. Выбор рациональной модели организации обучения, отвечающей возможностям лечебного учреждения. В основном используются две модели организации обучения больных СД:

А. Стационарная (5 - 10 дней)

Б. Амбулаторная (дневной стационар)

Причем, при обучении больных ИЗСД предпочтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных ИНСД - амбулаторной. Подобная тактика организации пятидневных и дневных стационаров приемлема не только для крупных эндокринологических центров, но и для областных диспансеров, областных и городских больниц, имеющих эндокринные отделения, а также некоторых поликлиник.

4. Наличие методической литературы, в первую очередь:

А. Руководство для больных с изложением основных фрагментов обучающей программы; оно является вспомогательным средством и не заменяет самого цикла обучения;

Б. Пособие по структурированным программам обучения для медицинского персонала;

В. Наглядные пособия для цикла обучения;

Г. Дневник больного СД.

5. Подготовка кадров. В состав обучающей команды целесообразно включить разных специалистов.

А. Врачи с опытом работы в области диабетологии - для подробного ознакомления пациентов с вопросами этиологии, патогенеза заболевания, принципами лечения, с основами самоконтроля и применения его в домашних условиях, с вопросами индивидуализации и коррекции диеты в различных условиях;

Б. Медсестра, обучающую пациентов правильной технике инъекций инсулина, самостоятельному определению уровня гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок и глюкометров , правилам ухода за ногами;

В. Диетолог (врач или медсестра), основная задача которого должна заключаться в ознакомлении пациентов с особенностями диеты при СД, с различными видами продуктов и возможностями их применения в рационе питания больного;

Г. Психолог - для решения индивидуальных вопросов, неминуемо возникающих и у самих больных и у членов их семей, особенно в случае впервые выявленного заболевания.

 

Минимальные условия, необходимые для обучения в районе с населением 200.000 человек (как это определено в одной из европейских стран) приведены ниже в качестве примера:

  1. Врач с опытом работы в диабетологии.
  2. По крайней мере, две медсестры-преподавателя в области диабетологии.
  3. Один диетолог, в сферу обязанностей которого входит обучение больных диабетом.
  4. Специалист по стопе (хироподист), присутствующий во время обучения пациентов с впервые выявленным СД, хотябы 1 раз в неделю.
  5. Наличие отделения для дневного обучения и лечения.
  6. Отдельные комнаты для консультаций всего врачебного, сестринского персонала, диетолога.
  7. Достаточно вместительная комната для группового обучения.
  8. Ресурсы для соответствующего обучения персонала.
  9. Минимальная сумма (около 15 долл. США на пациента) для приобретения письменных и аудиовизуальных материалов.

В качестве примера приводим вариант плана занятий по программе “СД-1”. Принципами программы обучения и лечения больных ИЗСД являются: групповое обучение, интенсивная инсулинотерапия, либерализованная диета, гибкий режим дня.

 

Занятие 1: “Знакомство с пациентами”. “Что такое СД”.

1.1. Организационные вопросы.

1.1.1 Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность заболевания, какие препараты инсулина получают, обучались ли раньше самоконтролю, какие трудности имеются в связи с заболеванием, что привело его в “Школу больного диабетом”).

1.1.2 Ознакомление с расписанием занятий.

1.1.3 Выяснение исходного уровня знаний по сахарному диабету.

1.2. Природа болезни.

1.2.1 Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы в организме?

1.2.2 Что такое инсулин и механизм его действия; физиология секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и нарушение его у больного); выбор терапевтической тактики (имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями).

1.2.3 Симптомы СД (почему возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, похудение). Что такое “почечный порог” для глюкозы, что такое “ремиссия” СД?

Занятие 2: “Контроль обмена веществ”. “Осложнения СД”

2.1 Что такое контроль углеводного обмена?

2.1.1 С какой целью проводится мониторинг содержания сахара в крови в течении дня?

2.1.2 Какие показатели гликемии считаются нормальными; к каким показателям гликемии нужно стремиться?

2.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина?

2.1.4 Значение определения сахара в моче; можно ли судить о компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче?

2.1.5 Что такое “свежая” и “получасовая” порция мочи; для чего определяют содержание сахара в получасовой порции мочи?

2.1.6.Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон?

2.1.7 Что такое гликированный гемоглобин; какие его показатели следует считать хорошими при СД.

2.2 “Дневник больного СД”.

 

Рисунок 1. Дневник больного сахарным диабетом

2.3. Поздние осложнения СД:

2.3.1. Поражение мелких сосудов.

2.3.1.1 Поражение глаз.

2.3.1.2 Поражение почек.

2.3.2. Поражение крупных сосудов. Атеросклероз.

2.3.3. Поражение ног. Уход за ногами.

2.3.4. Хороший контроль обмена веществ - самая эффективная мера по предупреждению осложнений СД.

2.4 Решение ситуационных задач.

Занятие 3: “Планирование питания при СД-1”

(Основные пищевые вещества. Характеристика углеводсодержащих продуктов питания. Эквивалентная замена продуктов.)

3.1 Характеристика продуктов питания по содержанию в них основных пищевых веществ.

3.2 Расчет физиологической возрастной потребности в энергии, в основных пищевых ингредиентах; понятие хлебной единицы.

3.3 Понятие о гликемическиом индексе пищи и факторах, о влияющих на него.

3.4. Пищевые волокна, их значение в процессах пищеварения и обмена веществ.

3.5. Эквивалентная замена продуктов по системе хлебных единиц; обменные таблицы.

3.7. Решение ситуационных задач.

Занятие 4: “Инсулинотерапия СД-1”.

(Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. Инсулиновая стратегия.)

4.1. Разновидности коммерческих препаратов инсулина; краткие сведения о классификации по источнику сырья, длительности и “пику” максимального действия.

4.2. Техника введения инсулина; влияние места инъекции на активность всасывания.

4.2.1 Правила работы с одноразовыми шприцами.

4.2.2 Правила работы с шприц-ручками.

4.2.3 Липодистрофии; методы предупреждения и лечения.

4.3. Принципы инсулинотерапии при СД.

4.3.1 Имитация физиологического ритма секреции инсулина (разделение на базальный и пищевой инсулины, самостоятельная коррекция дозы).

4.3.2 Совпадение по времени “пика” посталиментарной гликемии с максимальным эффектом действия инсулина.

4.4. Решение ситуационных задач.

Занятие 5: “Неотложные состояния при СД”.

(Гипогликемия. Кетоацидоз.)

5.1. Понятие " гипогликемия".

5.1.1 Симптоматика.

5.1.2 Содержание сахара, доказывающее наличие гипогликемии.

5.1.3 Причины гипогликемии.

  1. Купирование гипогликемии.
  2. Правила снижения доз инсулина.

5.2. Понятие " кетоацидоз".

5.2.1 Симптомы гипергликемии и кетоацидоза.

5.2.2 Частота контроля гликемии при появлении положительной реакции мочи на ацетон.

5.2.3 Причины гипергликемии и кетоацидоза.

  1. Какие меры следует предпринять при появлении признаков гипергликемии и кетоацидоза.
  2. Правила повышения доз инсулина.

5.3. Решение ситуационных задач.

Занятие 6: “Физическая нагрузки при СД”.

6.1 Занятия физкультурой - необходимое звено в лечении СД: общеукрепляющее влияние на организм; средство улучшающее контроль углеводного обмена при СД.

6.2 Какие показатели гликемии считаются недопустимыми для занятия спортом и почему.

6.3 Как следует следить за гликемией в день занятия спортом или повышенной физической активности.

6.4 Какие меры следует предпринять для предотвращения гипогликемии при кратковременной и длительной физической нагрузке.

6.5. Решение ситуационных задач.

 

Оценка эффективности программ обучения и лечения больных диабетом

По данным материалов программы реализации Сент-Винсентской декларации Европейских отделов ВОЗ и Международной диабетической федерации, в лучшем случае, только 20% пациентов регулярно достигают нормального уровня гликированного гемоглобина даже после проведения интенсивной терапии и обучения. Кроме этого, было показано, что многие образовательные программы обладают сравнительно коротким эффектом (от 6 до 18 месяцев). Однократные, интенсивные, одно- или двухнедельные программы имеют лишь ограниченный эффект. Таким образом, система обучения должна быть направлена на обеспечение долговременной мотивации, обновления и закрепления знаний и навыков, то есть обучение должно быть постоянным компонентом долговременного лечения.

В отдельно взятых случаях оценка качества обучения пациентов, по рекомендациям уже названных организаций, может состоять из ответов на 12 вопросов:

  1. До какой степени пациент чувствует себя лично ответственным за успех проводимого лечения?
  2. Признает ли пациент пользу от проведения лечения?
  3. Понимает ли пациент основные проблемы в лечении?
  4. Предпринимает ли пациент усилия по изменению инсулинотерапии, в соответствии с результатами анализов, приемом пищи, физической нагрузкой, переменами в образе жизни, а также во время сопутствующих заболеваний?
  5. Проводит ли пациент эффективные меры для профилактики и лечения гипогликемии (включая, например, постоянное ношение документов и осуществление мер предосторожности перед вождением автомобиля)?
  6. Соблюдает ли пациент диету и режим приема препаратов?
  7. Проводит ли пациент регулярные анализы крови и мочи, и насколько эффективно он реагирует на их изменения?
  8. Оказывает ли СД большое влияние на образ жизни пациента?
  9. Имеются ли признаки того, что пациент необоснованно расстроен (обеспокоен, находится в депрессивном состоянии, чувствует вину или смущение или пессимистичен или напуган)?
  10. Получает ли пациент необходимую поддержку от семьи, друзей и коллег?
  11. Правильно ли пациент представляет уровень гликемии, который необходимо достичь в ходе лечения?
  12. Признает ли пациент необходимость проведения регулярных медицинских обследований, является ли он на них?

Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ лечения и обучения, требует оценки своей эффективности по следующим группам параметров:

1. Клинические. Основной терапевтической целью для больных ИНСД с избыточной массой тела является ее снижение. Достижение этой цели и сохранение результата в течении установленного контрольного периода доказывает эффективность программы. Повышение артериального давления, особенно систолического, является существенным фактором риска развития макрососудистых осложнений. Обучение может дать положительные результаты в отношении коррекции АГ, однако, как правило, при применении специализированных программ.

2. Метаболические. Основным и наиболее распространенным контрольным параметром углеводного обмена при СД является гликированный гемоглобин (HbA1) - интегральный показатель гликемии за 6 - 8 недель, предшествующих измерению. Он должен быть тем ближе к норме, чем моложе пациент. Среди случайно отобранных ИЗСД и ИНСД после обучения в Эндокринологическом Научном Центре РАМН было отмечено значительное снижение HbА1. Причем улучшение стойко сохранялось в течении последующих лет.

 

 

Таблица 1. Частота острых осложнений СД у больных ИЗСД до и после обучения (число случаев на 1 больного в год)

 

До обучения

Через 1 год

Через 7 лет

Диабетический

кетоацидоз

0,21

0,008

0

Тяжелые

гипогликемии

0,08

0,09

0,11


 

Обучение и достижение близкого к нормальному уровня гликемии не сопровождается увеличением частоты тяжелых гипогликемий, а в ряде случаев этот показатель даже снижается.

4. Медико-социальные параметры: длительность временной нетрудоспособности и количество временно нетрудоспособных больных, с выделением продолжительности и числа случаев госпитализации- как в связи с СД и его осложнениями, так и с другими заболеваниями. После обучения отмечается достоверное улучшение данных показателей у больных СД, особенно молодого возраста.

Таблица 2. Длительность госпитализации больных ИЗСД до и после обучения (число дней на 1 больного в год)

 

До обучения.

Через 1 год.

Через 7 лет.

Общая госпитализация.

12,3

2,3

5,2

Госпитализация, связанная с СД.

9,6

0,7

0,8

В эту же группу критериев входит и возможность выбора желаемой профессии, планирования семьи, проведения свободного времени, а также другие показатели "качества жизни", способствующие улучшению психологического состояния пациентов.

5. Структура методов лечения. Этот показатель относится в основном к больным СД-2. Лечение больных ИЗСД без применения медикаментозных средств так долго, как это возможно, и отмена преждевременно назначенные ТСП на фоне терапии и снижения веса, - одна из важнейших потенциальных возможностей и задач обучения. В Эндокринологическом Научном Центре РАМН обучение больных ИЗСД дало возможность отменить ТСП примерно у 30% больных и снизить их дозу еще у 50% от первоначально получавших эту терапию, а также полностью избежать назначения инсулина, что не было достигнуто при традиционном подходе.

6. Экономическая эффективность. Анализ экономической эффективности проводится по специальным методикам, позволяющим сравнить затраты и сэкономленные средства при различных методах лечения любой патологии. Если рассматривать затраты и сэкономленные средства, относящиеся только к медицинскому обслуживанию, то общая экономия становится положительной за первые годы- даже с учетом стоимости средств самоконтроля, что свидетельствует о большей экономической эффективности программы лечения и обучения по сравнению с традиционными подходами.

Подводя итоги изложенного, можно констатировать, что в настоящее время в странах с хорошим уровнем диабетологической помощи обучение больных СД играет роль базиса для лечения и связующего звена для отдельных его аспектов. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным сахарным диабетом в нашей стране следует считать внедрение и комплексную оценку структурированных программ лечения и обучения пациентов.

 

Russian Link Exchange