Загрузка. Пожалуйста, подождите...

Бесплатный учебный портал 31F.RU предлагает вам бесплатно скачать диссертации, дипломные работы, авторефераты, курсовые работы, лабораторные работы, учебные пособия и другой учебный материал.
Ситуационные задачи по госпитальной терапии

Задача 10.

Пациент, 34 года, при поступлении предъявляет жалобы на выраженный кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, больше в утренние часы, периодически кровохарканье, неоднократные ознобы, потливость, слабость, повышение t до 38, одышку при умеренной физической нагрузке. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекает с обострениями 3-4 раза в год (субфебрильная температура, потливость, кашель, отделение мокроты), кровохарканье 1-2 раза в год по 1-2 недели на протяжении 5-6 лет. Участковый врач состояние расценивает как хронический обструктивный бронхит. Неоднократно болел пневмониями. При общем осмотре - кожные покровы бледные. При обследовании: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно слева ниже угла лопатки. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, пульс 94, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови - Эр -2,4хЮ12/л; Нв - 95 г/л; ц.п. - 0,7; Л - 12,3х109/л: э - 2; п - 3; с- 72; л - 20; м - 3; СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,6 г/л, отн. плотность - 1,003, L- 2 -6 в п/зрения. Общий анализ мокроты: желто-зеленая, вязкая, лейкоциты 20-40 в поле зрения, прожилки крови, МВТ не обнаружены. При исследования ФВД: ЖЕЛ - 70 % от N, ФЖЕЛ - 68 %, ОФВ1 - 61 %, МОС75 - 52 %, МОС50 - 48 %, МОС25 - 34 % от N. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 -+12 %. Газы крови: РО2- 62 мм рт ст, SO2 - 90%, РС02- 52 мм рт ст, рН - 7,3.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Ваш план обследования.

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Какова наиболее частая локализация процесса при предполагаемом заболевании? Расскажите топографическую анатомию легких.

5. Какие исследования необходимо предпринять для верификации диагноза?

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Какие методы лечения являются предпочтительными в данном случае и почему?

8. Консультацию каких специалистов необходимо провести с целью оптимизации тактики лечения данного больного и почему?

9. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

10.Расскажите об особенностях строения трахеобронхиального дерева при данной патологии, приведите гистологическую картину слизистой бронха?

11. Какие осложнения имеют место у данного больного? Причины развития осложнений. Назовите основные синдромы при данном заболевании.

Ответы к задаче 10.

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия обострения. ХОБЛ, среднетяжелое течение. Осл.: ДН-2, Кровохарканье. Постгеморагическая анемия. Необходимо исключение амилоидоза. Общий анализ крови и мочи, . рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, посев мокроты на флору, БК и чувствительность к антибиотикам, система свертывания крови, бронхоскопия. »

2. Бронхоэктазы: по времени возникновения - врожденные и приобретенные; по форме - мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные; по распространенности - ограниченные, распространенные; по особенностям клинических проявлений - сухие и влажные. БЭБ - стадии обострения и ремиссии.

3. Наиболее частая локализация - нижняя доля слева, затем средняя доля и нижняя доля справа. Выявление бронхоэктазов в верхних долях говорит, как правило, о перенесенном ранее туберкулезе.

4. Золотой стандарт диагностики - бронхография в период затухания процесса, высокая информативность характерна и для КТ.

5. Антибактериальные препараты (аминопенициллины, цефалоспорины) парентерально и эндобронхеально, санационные ФБС, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, общеукрепляющая терапия.

6. Предпочтение необходимо отдать санационным ФБС с эндобронхиальным введением антибиотиков и в период ремиссии решение вопроса об оперативном лечении.

7. Необходимо провести консультацию торакального хирурга - для решения вопроса о необходимости и возможности оперативного лечения, как единственного метода радикального излечения.

8. Дыхательная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, амилоидоз, частые пневмонии, бронхообструктивный синдром, легочное сердце.

9. Расширение бронхов 6-8 порядка со скоплением в них трахеобронхиального секрета. Хроническое воспаление приводит к гибели цилиарных клеток с постепенной метаплазией эпителия бронхов в плоский, атрофии мышечных волокон, фиброзу подслизистого слоя.

10.Железодефицитная анемия. Причины: хроническая кровопотеря (кровохарканье в течение 15 лет), наличие гнойно-деструктивного процесса в легких. Основные синдромы заболевания - общеанемический и сидеропенический.

Задача 11.

Больной, 52 лет, рабочий, курит около 35 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, при поступлении предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при умеренных физических нагрузках, слабость, небольшую температуру тела (37.4). Больным себя считает несколько лет, когда стар отмечать у себя - малопродуктивный кашель. "Обострения 2-3 раза в год чаще в осенне - зимний период и длятся 2-3 недели, когда кашель усиливается и увеличивается количество мокроты, иногда возникает субфебрилитет. Кроме того, последние 5 лет отмечает у себя повышение АД до 170/90 мм рт ст, лечился эпизодически, названия принимаемых препаратов указать не может. При обследовании -грудная клетка расширена, перкуторно - коробочный звук, при аускультации -сухие дискантовые хрипы по всей поверхности. ЧДЦ 26 в мин, тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС до 90 в минуту, АД 160/80 мм.рт.ст. В общем анализе крови: Эр - 5,2х1012/л; Нв - 150 г/л; ц.п. -0,8; Л- 7,5х109/л; э - 1; п - 6;.с- 62; л - 27; м - 4; СОЭ - 1 мм/ч, при проведении исследования ФВД: ЖЕЛ - 94%, ФЖЕЛ - 91%, ОФВ1 - 57%, МОС75 - 72%, МОС50 - 48%, МОС25 - 44%. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 - + 12 %.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Интерпретируйте полученные данные ФВД. Объясните целесообразность теста с вентолином ?

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Ваш план обследования данного пациента.

5. Какие механизмы бронхиальной обструкции при данном заболевании и в чем их особенности?

6. Ваш план лечения.

7. Приведите схемы лечения данного заболевания согласно требований формулярной системы в зависимости от уровня показателей ФВД.

8. В каких случаях при данном заболевании показано проведение антибактериальной терапии. Назовите препараты выбора?

9. Какие инфекционные агенты выявляются при бактериологическом обследовании при данном заболевании?

10.Каков прогноз при данном заболевании и Ваши рекомендации для данного

пациента? 11 .Какое осложнение со стороны системы крови развилось у данного больного

и почему? С каким заболеванием системы крови его необходимо

дифференцировать, критерии диагностики этого заболевания? 12.Каким лекарственным препаратам Вы отдадите предпочтение при лечении

артериальной гипертензии у этого пациента и почему?

Ответы к задаче 11.

1. ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких) в стадии обострения. Соп.: артериальная гипертензия II стадия, умеренный риск течения.

2. При проведении исследования ФВД выявлена бронхиальная обструкция . (снижение ОФВ1 до 57% от должных), что при подозрении на наличие у данного пациента хронического обструктивного бронхита соответствует средней степени тяжести. Тест с бронходилататором выявляет обратимость бронхиальной обструкции.

3. Классификация по степеням тяжести: легкая (ОФВ1 80 - 70%); средняя (69 -50%); тяжелая (менее 50%).

4. Общие анализы крови и мочи, исследование ФВД с тестом на обратимость, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты общий, на БК, флору и чувствительность к антибиотикам, ФБС.

5. При ХОБЛ четыре механизма бронхообструкции: ремоделирование бронхов (склероз) - ведущий и характерный признак заболевания, отек, гиперкриния с дискринией, бронхоспазм - не более 10% прирост ОФВ1 при исследовании ФВД после ингаляции бронходилататора (бета2-агониста).

6. Ипротропиум бромид (атровент), бета2-агонисты длительного действия (сальмотерол), антибактериальная терапия (амоксициллин), при выраженном снижении ОФВ1 - глюкокортикоиды.

7. При первой степени тяжести - монотерапия ипратропиума бромидом; второй - присоединение бета2-агонистов длительного и(или) короткого действия, возможно использование продленных метилксантинов (теодур, теотард); при тяжелой - назначение глюкокортикоидной терапии (системной и ингаляционной), особенно в стадию обострения заболевания.

8. Антибактериальная терапия при ХОБЛ показана в случае инфекционного обострения, признаками которого могут быть: появление гнойной мокроты, клинические признаки инфекции (симптомы интоксикации, повышение температуры), резкое падение показателей ФВД (прежде всего ОФВ1), значительное увеличение количества мокроты. Препараты выбора -защищенные амонопенициллины.

9. При бактериологическом обследовании у данных пациентов выявляют: пневмоккок, гемофильную палочку и моракселлу.

10. Прогноз при ХОБЛ: для жизни - благоприятный, для здоровья неблагоприятный, так как заболевание характеризуется неуклонным ежегодным падением показателей ФВД (прежде всего ОФВ 1 - более, чем на 50 мл/год). Терапия направлена на стабилизацию состояния и востановление вентиляционной функции легких. Меры: отказ от курения, профилактика обострений (вакцинация), прием бронходилататоров.

11. Симптоматический (вторичный) эритроцитоз в связи с повышенным образованием эритропоэтинов на фоне тканевой гипоксии у больного ХОБЛ. Необходимо дифференцировать с эритремией. Критерии категории А: 1)увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг; 2)нормальное насыщение артериальной крови кислородом; 3) спленомегалия. Критерии категории В: 1) лейкоцитоз более 12хЮ3 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций); 2) тромбоитоз более 4хЮ5 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений); 3) увеличение содержания ЩФ нейтрофилов (при отсутствии. инфекций и интоксикаций) более 100 ед; 4)увеличение ненасыщенной витамин B12 -связывающей способности сыворотки крови. Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории А и В или всех 3 признаках категории А.

12. При лечении артериальной гипертензии в данном случае возможно использование антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ. Противопоказаны бетаблокаторы.

Задача 12

Больная 30 С., лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, изменение вкуса (ест сырые крупы, сырой картофель), повышенную ломкость ногтей, выпадение волос.

Указанные жалобы беспокоят около года. Отмечает прогрессирование симптомов с течением времени. До настоящего момента за мед. помощью не обращалась. Значительное ухудшение отмечает в течение последнего месяца, что заставило обратиться за мед. помощью. Установлено, что у больной menses регулярные, длительностью до 7 дней, в первые сутки отмечает наличие сгустков, длительность цикла 26 суток.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Ногтевые пластинки пальцев рук имеют поперечную исчерченность. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Со стороны бронхо-легочной системы без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, нежный систолический шум на верхушке. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. PS и ЧСС = 96 в мин. АД 106/74 мм рт ст. Со стороны органов брюшной полости на момент осмотра патологических изменений не выявлено.

Общий анализ крови: НЬ 68 г/л; Ег - 3.8х1012/л; Цв.п. - 0, 53; ретикулоц. -19%о; Тг - 250,0x109/л; СОЭ - 5 мм/час; L - 7,6x109/л; лейкоцитарная формула без особенностей. Анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови - 3,2 мкмоль/л;

ФЭГДС - поверхностный гастрит.

Миелограмма - эритроидный росток составляет 41,6%.

Гинеколог - миома матки величиной до 7 нед.

1. Какой предварительный диагноз можно предположить, основываясь только на результатах общеклинического исследования.

Анемия неясного генеза. Исходя из особенностей жалоб и анамнеза (извращение вкуса, ломкость ногтей, выпадение волос, обильные месячные) можно предположить железодефицитную анемию.

2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию же-лезодефицитной анемии.

1. Хронические кровопотери; 2. Недостаточное поступление железа с пищей; 3. Нарушение всасывания железа; 4. Повышение потребности в железе (период роста, беременности, лактации); 5. Врожденный дефицит железа; 6. Наследственная атрансферринемия; 7. Антитела к трансферрину; 8. Наследственное или приобретенное нарушение реутилизации железа.

3. Где содержится железо в организме?

Железо входит в состав различных белков. Из них наиболее важен гемоглобин, который содержится в эритроцитах и функция которого - перенос кислорода от легких к тканям. В состав гемоглобина входит около 60% железа организма. Около 30% железа находится в мышцах. Остальное железо организма находится в печени.

4. Каковы особенности всасывания железа и какое это имеет значение для развития железодефицитной анемии?

Содержание железа в организме зависит от его всасывания. Независимо от количества железа в пище всасывается не более' 2-2,5 мг в сутки, следовательно лечить железодефицитную анемию только диетой, богатой железом, нельзя. Лучше всасывается железо из тех продуктов, где оно находится в составе белков, содержащих гем (телятина, говядина). Железо . лучше всасывается в кислой среде, ахилия способствует ухудшению переваривания пищи и уменьшению всасывания железа из пищи, особенно при повышенной потребности организма в железе.

5. Какие симптомы включают в себя клинические проявления железодефицитной анемии?

Выделяют общеанемические симптомы и симптомы дефицита железа (сидеропенический синдром). Общеанемическая симптоматика сводится к жалобам на общую слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиению, одышке при физической нагрузке, гипотонии, аускультативно -систолический шум на верхушке сердца. Сидеропенические симптомы - сухость кожи, трещины на кончиках пальцев, ангулярный стоматит, сухость и выпадение волос, ломкость, исчерченность ногтей, извращение вкуса (желание есть несъедобные и условно съедобные продукты), атрофия или гиперкератоз слизистой ротовой полости, глоссит, дисфагия.

6. Каково значение заболеваний органов половой сферы в развитии железодефицитных анемий у женщин?

Наиболее частая причина железодефицитных анемий у женщин - это заболевания органов половой сферы. Потеря железа значительно возрастает при обильных и/или длительных менструациях, что чаще всего связано с миомой матки субмукозной локализации. Беременность, роды и лактация без исходного дефицита железа как правило не приводят к железодефицитной анемии; но вторая беременность вскоре после первой или первая беременность на фоне скрытого дефицита железа всегда приводит к железодефицитной анемии. Причиной железодефицитной анемии может быть эндометриоз, не связанный с полостью матки. При этом кровотечения во время менструаций происходят в замкнутую полость (кисту), откуда железо повторно не используется.

7. Какие анемии, помимо железодефицитной, могут протекать с гипохромией?

Талассемии, сидеробластные анемии, анемия при интоксикации свинцом, гемосидероз, анемии при хроническом воспалительном процессе.

8. Каковы принципы лечения железодефицитной анемии? Назовите основные современные препараты железа для перорального приема.

Лечение железодефицитной анемии возможно только с назначением препаратов железа, невозможно устранить анемию лишь диетой, богатой железом или витаминами; для лечения железодефицитной анемии предпочтительнее препараты железа для приема внутрь ферроплекс, тардиферон, актиферрин, сорбифер, чем для парентерального введения; препараты железа назначаются на длительный срок в адекватной дозе (до 300 мг железа в сутки), не менее чем на 4-8 недель до нормализации уровня гемоглобина, затем в половинной дозе - 2-3 мес, при необходимости (при неустраненной причине кровопотери) - профилактические курсы в половинной дозе в течение 10 дней каждый месяц; при железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Ферроплекс, тардиферон, актиферрин, сорбифер.

9. Возможно ли полное излечение от железодефицитной анемии в . приведенном в задаче случае?

Поскольку основной причиной кровопотери являются обильные менструации вследствие миомы матки, то оперативное 'лечение по этому поводу приведет к выздоровлению от железодефицитной анемии..

10. Какова профилактика железодефицитной анемии и кто входит в группу риска?

Профилактика железодефицитной анемии возможна при раннем выявлении лиц с латентным дефицитом железа - дети, рожденные от матерей с железодефицитной анемией во время беременности, беременные (с частыми беременностями, многоплодием); кормящие матери в период длительного кормления; женщины с миомой матки и меноррагиями; больные с заболеваниями тонкого кишечника или страдающие хроническими кровопотерями; доноры, особенно женщины; лица с низким социально-экономическим уровнем и неполноценным питанием.


     
  • Опубликовано: 9 июля 2013 /
  • Просмотров: 26038
    • 51
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
     (голосов: 5)
Обратите внимание на похожий учебный материал

Регистрация ?
Выбор работ
Реклама
Свежие материалы
О нашем учебном сайте

Для всех студентов и даже нерадивых,

Для умных аспирантов и девушек красивых,

Для тех, кто изучает языки,

Для всех, кому нужны курсовики

(дипломы, авторефераты, диссертации),

Для будущих философов, психологов, юристов,

Для правоведов, сварщиков, экономистов,

Для всех, кто к знаниям стремится,

Учебный добрый сайт ну очень пригодится.

31F.RU - Бесплатный учебный портал

Support: